区医保经办中心、大病服务中心，辖区各协议医药单位：

近期，国家审计署对我省部分市（区）医保基金进行了专项审计，发现部分民营医院及精神病医院医保基金使用存在违规违法问题。为进一步加强医疗保障基金管理，切实维护医保基金安全，坚决查处违规违法行为，按照市医疗保障局《关于开展民营医院及精神病医院医保基金专项治理的通知》（宝医保函〔2022〕12号）要求，现就我区对民营医院及精神病医院医保基金管理开展专项治理有关事项通知如下。

一、治理范围

此次专项治理范围包括辖区内定点民营医疗机构（以下简称民营医院）、精神病医院和综合医院的精神病专科（以下简称精神病医院），采取“数据筛查、医院自查、重点必查、随机复查”相结合的方式进行，核查范围起始时间为2020

至2021两个年度。

二、治理内容

以《医疗保障基金使用监督管理条例》为依据，结合基金使用情况，全面查处民营医院及精神病医院在虚假收费、虚假患者就医、违规违约等方面存在的各种骗取医保基金的行为。

（一）虚假诊疗收费。主要检查诊疗服务项目的合规性，包括无相应检查设备但有收费记录，检查项目不符合诊疗规范和标准仍开展诊疗并收费，无相应资质医师（护师）而开展相关诊疗等问题。

（二）虚假患者就医。重点检查住院患者的合理性，包括是否诱导非精神病患者住院治疗，是否协助他人冒名或虚假就医、购药，是否以虚假、伪造病历等方式骗取医保基金等问题。

（三）违规违约问题。重点检查降低入院标准；不按规定及时办理出院手续；违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药；超标准收费、分解项目收费；串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施等问题，以及其他造成医保基金损失的行为。

三、时间安排

（一）第一阶段：自查自纠（2022年2月9日至2月15日）

区医保经办中心依据治理内容对辖区涉及的医疗机构进行数据筛查，确定出重点检查的单位、人员及项目等相关数据资料。医疗机构要于发文之日起，围绕治理内容认真开展自查，对自查发现问题积极整改，涉及的违规资金主动上缴，并形成自查报告，于2月18日前将自查报告上报医保局办公室。

（二）第二阶段：集中检查（2022年2月16日至2月25日）

由区医保局组织，抽调局机关、医保经办中心、大病服务中心及医保专家库相关人员组成专项检查组，对辖区宝鸡华济医院、宝鸡远大肛肠医院、宝鸡新惠仁医院、宝鸡民康胃肠病医院有限公司、宝鸡德仁中医医院、宝鸡高新开发区医院、宝鸡华盛医院、宝鸡伟芝堂医院、宝鸡脑血管医院、宝鸡诚信医院、渭滨区龙山雅居社区卫生服务中心等11家定点民营医院进行全面检查。

（三）第三阶段：检查复查（2022年3月1日至3月15日）

市医保部门组织抽查复查，重点对审计反馈问题、自查自纠和县（区）检查阶段零问题、零处理的机构进行实地检查。

四、工作要求

（一）掌握情况。通过此次专项治理活动，对辖区内所有民营医疗机构和精神病医院进行一次“大盘点”，全面掌握其管理状况、医疗服务能力和存在问题，做到底数清晰，心中有数。

（二）举一反三。审计反馈问题主要集中在虚假诊疗收费、虚假患者就医等方面，要围绕这些问题举一反三，同时结合医疗机构的特点，用群众需求观点、监督监管视点等多维度发现问题、查处问题、解决问题。

（三）规范管理。《医疗保障基金使用监督管理条例》颁布实施，使基金依法管理有基本遵循。要把处理问题与本职工作结合起来，做到学用结合，使规范贯彻工作有始有终。

（四）严格检查。要保持基金监管高压态势，始终站在讲政治的高度严格监管，在检查过程中，要切实负起责任，不回避矛盾和问题，客观、真实的查处存在问题，对违法违规行为，一经查实，严肃处理，对影响恶劣的欺诈骗保行为在全区通报。

附件：宝鸡市民营医院及精神病医院违规行为专项治理情况表

宝鸡市渭滨区医疗保障局

2022年2月9日