区医保经办中心，基金监测中心，辖区各医保协议医药机构：
为严厉打击各类欺诈骗保行为，切实维护医保基金安全，根据市医保局等五部门《关于宝鸡市开展医保领域打击欺诈骗保专项整治工作的通知》（宝医保发〔2023〕57号）文件要求，现就我区工作安排如下：
一、工作要求
以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻落实党的二十大和习近平总书记关于加强医疗保障基金监管的重要指示批示精神，落实“三个服务”工作要求，忠实履职，密切配合，深入开展专项整治，规范重点领域医保基金使用，查处一批大案要案，打击一批犯罪团伙，不断完善制度规范，健全监管机制，坚决守住医保基金安全底线，提升群众获得感、幸福感、安全感。
二、基本原则
（一）坚持依法处理。要在全面核查的基础上，区分违法违规行为性质，综合运用协议、行政、司法、纪律等手段依法处理，达到法纪效应、社会效应相统一。对超越底线、屡禁不止的欺诈骗保行为严厉打击。
（二）坚持协调联动。统筹监管资源，明确责任分工，加强部门间的协同配合和各层级间的上下联动，健全各司其职、各负其责、相互配合、齐抓共管的协同监管机制。
（三）坚持信息赋能。以医保信息平台为依托，发挥数据集中优势，构建大数据模型，筛查分析可疑数据线索，不断完善非现场监管与现场监管有机结合的整体布局。打破数据壁垒，建立部门间数据共享与研判机制，精准打击各类欺诈骗保行为。
三、整治内容
（一）聚焦重点领域。聚焦骨科、血液净化、心血管内科、检查、检验、康复理疗等重点领域。对骨科、血液净化、心血管内科领域，要结合省医保局下发的骨科高值医用耗材、血液净化、冠状动脉介入治疗专项检查等工作指南，对辖区内定点医疗机构全面开展排查整治，彻底规范三个重点领域的基金使用行为；对检查、检验、康复理疗领域，通过专项检查等方式，发现并总结违法违规行为特点，查处欺诈骗保典型案例。
（二）聚焦重点药品、耗材。运用好现有的监测大数对
2022年全省医保结算费用排名靠前重点药品耗材（附件1）的基金使用情况予以监测，对其他出现异常增长的药品、耗材等，也要予以重点关注，分析其中可能存在的欺诈骗保行为，并予以严厉打击。
（三）聚焦虚假就医、医保药品倒卖等重点行为。特别要加强对异地就医、门诊统筹等政策实施后容易发生的违法违规行为（附件2）的研究，对涉嫌违法违规的机构和团伙，要采取多部门联合方式，深挖细查，严厉打击，采取有效措施加强监管。
（四）聚焦飞检反馈问题和重点线索。对国家、省、市医保局飞检反馈问题、移交重点线索、本级接收举报线索、媒体曝光违法违规线索，开展全面核查，依法依规处理，要加强研判，以点带面，全面整治。
四、工作举措
（一）强化大数据监管。充分利用国家医保局“虚假住院” “医保药品倒卖”“医保电子凭证套现”“重点药品监测分析”等大数据模型筛查的可疑线索，坚持规定动作与自选动作相结合，认真完成省、市下发的核查任务，逐条核查、逐条反馈、逐级上报。同时，依据省、市级大数据筛查分析结果，加强部门间数据共享运用，打破数据壁垒，不断强化数据赋能，提升精准化、智能化水平。
（二）加强宣传曝光和舆情监测。要结合专项整治工作重点及进展，梳理总结典型经验，曝光典型案例，强化警示震慑。建立舆情应对机制，做好舆情风险评估，制定舆情应对预案，对有重大舆情风险的要及时处置并上报。
（三）健全长效机制。要将完善医保基金监管制度机制贯穿专项整治工作始终，制定有效措施，不断健全打击欺诈骗保长效机制。
五、工作要求
（一）提高思想认识。要充分认识做好专项整治的重要性，加强协调联动，严肃工作纪律，严格遵守执法、安全、保密、廉洁等各项规定，按照市、区文件要求明确的整治重点，细化责任分工，认真开展工作。
（二）强化工作落实。要压实工作责任，把专项整治工作开展情况与基金监管综合评价相衔接，及时梳理专项整治进展情况，分析典型案例，加强经验总结并及时上报。按月填报医保基金工作情况统计表，2023年12月10日前全面总结上报专项整治行动情况。
（三）深化部门联动。要充分发挥部门联查优势，强化部门合力，加强线索排查、案件移送、联查联办、情况通报等，要加强与纪检监察部门的衔接配合，积极移交涉嫌腐败相关问题线索，推进打击欺诈骗保、医药领域不正之风与腐败问题一体纠治。
附件：重点违法违规行为
宝鸡市渭滨区医疗保障局
2023年7月28日
附件
重点违法违规行为
一、定点医疗机构
（1）诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药等套取医保资金；
（2）伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料；
（3）虚构医药服务项目；
（4）分解住院、挂床住院；
（5）不执行实名就医和购药管理规定，不核验参保人员医疗保障凭证；
（6）重复收费、超标准收费、分解项目收费；
（7）串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施；
（8）将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算；
（9）其他骗取医保基金支出的行为。
二、定点药店
（1）串换药品，将不属于医保基金支付的药品、医用耗材、
医疗器械等，或以日用品、保健品以及其它商品串换为医保基金可支付的药品、医用耗材、医疗器械进行销售，并纳入医保基金结算;
（2）伪造、变造处方或无处方向参保人销售须凭处方购买的药品、医用耗材、医疗器械等，并纳入医保基金结算；
（3）超医保限定支付条件和范围向参保人销售药品、医用耗材、医疗器械等，并纳入医保基金结算；
（4）不严格执行实名购药管理规定，不核验参保人医疗保障凭证，或明知购买人所持系冒用、盗用他人的，或伪造、变造的医保凭证（社保卡），仍向其销售药品、医用耗材、医疗器械等，并纳入医保基金结算；
（5）与购买人串通勾结，利用参保人医疗保障凭证（社保卡）采取空刷，或以现金退付，或通过银行卡、微信、支付宝等支付手段进行兑换支付，骗取医保基金结算；
（6）为非定点零售药店、中止医保协议期间的定点零售药店进行医保费用结算；
（7）其他骗取医保基金支出的行为。
三、参保人员
（1）伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料骗取医保基金支出；
（2）将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用；
（3）利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受还现金、实物或者获得其他非法利益；
（4）其他骗取医保基金支出的行为。
四、职业骗保团伙
（1）违反医保政策，帮助非参保人员虚构劳动关系等享受医疗保障待遇条件，或提供虚假证明材料如鉴定意见等骗取医保资格；
（2）非法收取参保人员医保卡或医疗保险证件到定点医疗服务机构刷卡结付相关费用或套现；
（3）协助医院组织参保人员到医院办理虚假住院、挂床住院；
（4）其他骗取医疗保障基金支出的行为。
五、异地就医过程中容易发生的违法违规行为
（1）定点医疗机构对异地就医患者过度检查、过度诊疗；
（2）定点医疗机构利用异地就医患者参保凭证通过虚构病历等行为骗取医保基金；
（3）定点医疗机构以返利、返现等形式诱导异地就医患者住院套取医保基金；
（4）定点零售药店利用异地参保人员医保电子凭证套刷药品倒卖谋利、串换药品等行为。
陕公网安备 61030202000388号