区医保经办中心，基金监测中心，辖区各医保协议医药机构：
为深入贯彻落实党中央、国务院决策部署和省、市医保局2024年医保基金监管工作安排，持续加大医保基金监管力度，严厉打击医保领域违法违规行为，不断完善长效监管机制，坚决守住医保基金安全底线，现就我区2024年医疗保障基金监管工作安排如下：
一、坚决扛起基金监管责任
坚决贯彻落实习近平总书记重要指示批示精神，始终把维护医保基金安全作为首要任务，强化责任担当，切实履职尽责。坚持点线面结合，做实做足医疗保障基金使用常态化监管举措，压紧压实医保基金常态化监管责任。以巩固不敢骗的高压态势，织密不能骗的天罗地网，构建不想骗的长效机制为目标，以推动现代化监管方式创新突破为方向，建立健全全方位、多层次、立体化的医保基金监管体系。
二、推动常态化监管提质增效
（一）深入开展打击欺诈骗保专项整治。联合纪检、检察、公安、财政、卫健、市场监管等部门，聚焦虚假诊疗、倒卖医保药品、虚假购药等欺诈骗保行为，聚焦检查、检验、康复理疗等重点领域，聚焦医保基金使用金额大、存在异常变化的重点药品耗材，开展打击欺诈骗保专项整治。对性质恶劣的欺诈骗保案件，要遵照《关于办理医保骗保刑事案件若干问题的指导意见》（高发〔2024〕6号）规定，强化刑事司法处理，严厉打击欺诈骗保行为。
（二）强化常态化日常监管。强化医保支付环节费用审核责任，落实医疗费用审核全覆盖，对数据指标异常的定点医药机构加大现场检查力度。持续畅通举报渠道，规范举报线索办理流程，用好举报奖励政策，对举报投诉集中的定点医药机构要拓展检查范围，依法依规处理到位。
（三）持续做好专项检查“回头看”。全面深入做好“回头看”工作。持续做好国家飞检、省局飞检、市局飞检工作的配合，加大对反馈问题的处理处置和整改力度，强化后续效果跟踪调查的“回头看”工作。
三、多形式推动医保基金规范使用
（一）以自查自纠推动全面规范。依托省局修订完善的《陕西省医疗保障基金监管常见违规问题汇编》和我市2023省局飞行检查、市级专项检查发现问题清单，基金监测中心要及时下发定点医药机构深入开展自查自纠，推动存量问题全面整改。加大对整改不到位定点医药机构的日常监管，抽取一定比例的机构开展核查复查，对屡查屡犯、屡教不改的，依法依规从严惩处。对存量问题整改推动不力的，约谈其负责人，对问题突出的定点医药机构，将作为重点检查对象，持续强化监管问效。
（二）强化社会监督。在4月组织开展以“基金监管同参与守好群众‘救命钱’”为主题的医保基金监管集中宣传月活动，打造注重精准滴灌、分类施策的宣传模式。针对医药机构开展警示教育，突出震慑警醒。面向社会公众开展普法教育，提升知晓度。在集中宣传的基础上做好医保基金监管的常态化宣传工作。
四、持续完善基金监管长效机制
（一）加强医保基金监管制度建设。研究建立定点医药机构相关人员医保支付资格管理制度，完善医保基金使用“监管到人”的机制，引导医务人员自觉规范“处方笔”。建立健全医保基金信用管理机制，针对定点医药机构，建立基金监管信用评价体系，把评价结果与检查频次、处理裁量、医保资金拨付等挂钩，树立守信激励和失信惩戒的价值导向。推进药品追溯码在药店的应用，有效防止串换、倒卖药品等违法行为。
（二）加强依法监管建设。违约处理重在规范，违法处理重在警示，综合处理重在震慑，扎实贯彻落实国家局《医疗保障基金使用监督管理条例实施细则》，依托全省拟定的《医保基金监管飞行检查、投诉举报后续处理工作规范》，全面统一规范我市条例、协议执行尺度，深入推进依法监管。深入研究适应新形势的基金监管机制，加快推进门诊统筹、异地就医、DIP支付方式、医疗服务价格改革工作与基金监管工作的协调发展。
（三）推动医保、医疗、医药协同治理。坚持检查与指导并重，要建立年度检查结果分析制度，深化分析结果应用，指导监管机构开展分类处置，经办机构开展分类培训，做实“以查促改”。树立违规使用医保基金也是医药腐败的理念，对屡查不改、屡教不改、甚至采取技术手段故意规避监督检查的医疗机构和医务人员，要联合卫健等部门协同处理，完善医疗机构药耗价格监测机制，发挥医药领域腐败问题的“探照灯”作用。
五、多举措提升监管能力水平
加强监管队伍建设。强化政策法规培训，提升条例、医保骗保刑事案件指导意见等法规文件的规范落实，提高监管法治化、规范化、专业化水平。组建完善基金监管专家咨询库，积极引入第三方力量参与监管，提高监管专业化水平。完善廉洁监管制度机制，切实防范风险隐患，全力构建风清气正的医保基金监管廉洁生态。
渭滨区医疗保障局
2024年5月7日
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