DIP 医疗机构医保管理运行情况指标（100 分）

1

病例组合指数值

（CMI 值）

20

计算公式：当期入组病例总实际分值÷当期DIP 入组总人次。第一批纳入DIP 付费的11 家和第二批纳入DIP 付费的46 家医疗机构CMI 值相较上年同比下降的，每下降5%扣1 分；第三批纳入DIP 付费的64 家医疗机构CMI 高于第三批同级别医疗机构 CMI 平均值的不扣分，低于同级别医疗机构CMI 平均值的，每低0.1 扣1 分。

2

医保百人门急诊住院率

20

计算公式：医保百人门急诊住院率=医保住院总人次÷（医保门诊人次+医保急诊人次）；超出本院上年度医保百人门急诊住院率2 个百分点以内的，不扣分；超出2

个百分点以上的，每超出1 个百分点扣1 分。

3

出院病例覆盖DIP 组数

15

计算公式：（按DIP 付费患者入组病例数÷同期按DIP 病例总数）×100%。考核年度内DIP 实际付费时段该医疗机构出院病例覆盖DIP 组数占比高于同级别医疗机构平均值的不扣分，低于同级别医疗机构平均值的，每低0.1%扣1 分。

5

人次人数比

13

计算公式：人次人数比=住院总人次÷住院总人数，较本院上年同比每上升0.01 扣2分。

6

医保结算清单上传率

10

计算公式：医保结算清单上传率=当期按要求及时完成上传的医保结算清单数÷当期医保出院患者人次×100%。95%≤上传率<100%的扣1 分，上传率<95%的，每低于1

个百分点扣1 分。

7

追溯码上传率

10

基础工作（5 分）：追溯码上传量=0 视为该项工作不合格，扣5 分；追溯码上传量

＞0 视为该项工作已开展，不扣分。

上传率（5 分）：0%≤ 上传率 ＜1% 扣5 分；1%≤ 上传率 ＜5% 扣4 分，5%≤ 上传率＜7% 扣3 分，7%≤ 上传率 ≤15%扣2 分，15%≤上传率＜100%扣1 分；上传率≥100%不扣分。

2

住院费用基金实际报销比例

22

计算公式：住院费用基金实际报销比例=基金支付费用÷ 住院总费用。低于本院上年度住院费用基金实际报销比例的，每低1%扣1 分。

3

住院次均医疗费用增长率

23

计算公式：住院次均医疗费用=住院总费用÷住院总人次，本地参保患者次均医疗费较本院上年度增长率每上升1%扣2 分，最多扣16 分，扣完为止。开通异地就医联网直接结算的医疗机构，异地就医患者次均医疗费用与本地参保患者相比，每高1%扣

1 分，最多扣7 分，扣完为止。

4

人次人数比

15

计算公式：人次人数比=住院总人次÷住院总人数，较本院上年同比每上升0.01 扣1分。

5

追溯码上传率

10

基础工作（5 分）：追溯码上传量=0 视为该项工作不合格，扣5 分；追溯码上传量

＞0 视为该项工作已开展，不扣分。

上传率（5 分）：0%≤ 上传率 ＜1% 扣5 分；1%≤ 上传率 ＜5% 扣4 分，5%≤ 上传率＜7% 扣3 分，7%≤ 上传率 ≤15%扣2 分，15%≤上传率＜100%扣1 分；上传率≥100%不扣分。

6

医保结算清单上传率

5

计算公式：医保结算清单上传率=当期按要求及时完成上传的医保结算清单数÷当期医保出院患者人次×100%。95%≤上传率<100%的扣1 分，上传率<95%的，每低于1

个百分点扣1 分。

2

医保政策宣传

3

①是否利用医院网站、宣传栏等开展多种形式的医保宣传；②是否为参保人员提供政策咨询渠道，医保人员对医保政策熟悉；③是否公示药品、医用耗材和医疗服务项目价格与收费标准。每1 项工作要求未落实到位扣1 分。

3

医保基金管理

8

①是否公布投诉举报渠道，接受社会监督；②是否配合医保经办机构开展医保费用审核、核查、绩效考核等工作，并按规定提供相关材料；③是否及时对以往医保经办机构不予支付的费用作清账处理；④是否及时对按医保协议约定被扣除的质量保证金、违约金以及年底清算由协议医疗机构分担的费用作账务处理。每1 项工作要求未落实

到位扣2 分。

4

医疗进销存管理

9

①是否严格按照有关规定购进、使用、管理药品和医用耗材并建立管理制度；②是否全流程记录保存药品及医用耗材购进、使用、库存等信息；③是否建立进销存电子台账，并留存有效购进凭证和销售凭证。每1 项工作要求未落实到位扣3 分。

等目录相关规定正确对应目录并及时更新；②是否严格执行目录内药品限定支付范围

规定；③是否按照临床用药需求合理配备使用目录内药品；④是否落实特殊药品“双

5

医保目录管理

12

通道”管理规定，及时有效保障供应；⑤是否严格执行陕西省医疗保障局制定的医疗

服务价格政策。⑥根据《宝鸡市深化医疗服务价格改革试点操作细则（2024 版）》内

容，同步开展医疗服务价格主体责任考核，所扣分值按照10%比例折算后扣除，小数

保留。每1 项工作要求未落实到位扣2 分。

①是否建立健全集中带量采购药品和医用耗材报量、采购、使用管理机制，并配备相

协议管理要求落实情况

6

集采完成情况

14

应管理人员；②是否按规定严格执行药品和医用耗材集中带量采购政策；③是否按要

求做好历史采购量、需求量填报和采购合同签订等工作。④在药品和医用耗材结余留用考核周期内，每有一个品种药品或耗材未完成扣0.1 分，扣完为止。第①-③项工

评价指标

（100 分）

作每项要求未落实到位扣2 分。

①是否严格按照医保部门提供的接口标准在约定时间内做好本单位信息系统与医保

信息平台的有效对接及更新；②是否按照医保部门要求，组织做好本单位医师、护士、

药学人员、医技人员及本单位医疗机构制剂等基本信息医保信息业务编码标准数据的

应用和动态维护工作；③是否及时更新药品、医用耗材、医疗服务项目等相关编码信

7

医保信息管理

12

息，完成贯标对码工作；④是否按要求做好电子处方流转、进销存电子管理系统与医

保信息平台的对接工作；⑤是否按规定及时向医保信息平台传送参保人员医保结算和

审核所需信息、数据，并及时传输医保基金结算清单数据指标等信息；⑥是否每年按

医保部门要求及时在国家医保信息业务编码标准数据库动态维护平台上维护医保服务

协议。每1 项工作要求未落实到位扣2 分。

②使用物理治疗与康复项目、中医诊疗项目等项目时是否建立治疗台账，明确记录治

疗部位、次数、疗程和治疗目的等资料；③是否执行实名就医和购药管理规定，核验

参保人员有效身份凭证，做到人证相符；④是否按规定及时为符合入院指征的参保人

员办理住院、出院手续，结算医疗费用；⑤是否按规定为参保人员提供外配处方；⑥

8

医疗服务管理

12

是否严格执行异地就医结算相关规定，做好异地就医直接结算服务；⑦是否为异地就

医参保人员提供与本地参保人员一致的医疗服务；⑧是否严格按照医保经办机构规定

的门诊慢特病病种认定标准进行认定；⑨是否为符合规定的参保人员提供转诊转院服

协议管理要

务；⑩是否对于参保人员提供的符合互认条件已有检查检验结果进行互认，提升医保

求落实情况

基金使用效率；⑾是否对参保人提供医保基金支付范围外的医药服务的项目进行知情

评价指标

确认；⑿是否对参保人员的投诉及时处置、整改。每1 项工作要求未落实到位扣1 分。

（100 分）

三级医疗机构随机抽查30 份、二级及以下医疗机构随机抽查20 份以上参保患者住院

9

医保病案管理

10

病历（年医保出院低于20 人次的全量抽查）。涉及异地业务的医疗机构须抽查2-5

份异地直接结算病历。发现有不合理检查、不合理收费、不合理用药等违规项目的病

历，发现一份扣1 分。

10

医保满意度评价

10

采用无记名问卷调查方式进行，问卷调查不少于20 例。满意度≥95%的，不扣分；95%>

满意度≥85%的，扣2 分；85%>满意度≥75%的，扣5 分；满意度<75%的，不得分。