区医保经办中心、大病服务中心，辖区各协议医药机构：

为进一步贯彻落实党中央、国务院领导同志关于打击欺诈骗取医保基金违法犯罪的重要指示批示精神，根据市医保、公安、财政、卫健《关于进一步加强打击诈骗医保基金专项整治行动工作的通知》（宝医保发〔2022〕25号）文件要求，现就我区工作安排：

一、延长专项整治行动时间

将区医保局、公安分局、卫生健康委、财政局《关于开展渭滨区2021年打击欺诈骗保专项整治行动的通知》（宝渭医保发〔2021〕31号）确定的专项整治行动时间延长至2022年12月31日，继续聚焦“假病人、假病情、假票据、假血透”（以下简称“四假”）等诈骗医保基金违法行为，对2020年1月1日以来纳入基本医疗保险基金支付范围的所有医药服务行为和医药费用进行全面检查。

二、突出专项整治重点领域

聚焦医保基金监管重点领域，深化打击诈骗医保基金工作的广度和深度。一是加强对区级医疗机构、乡镇卫生院、村卫生室等定点医疗机构的监管力度，严厉查处虚假住院、伪造医学文书、虚构医疗服务等诈骗医保基金行为。二是强化医养结合机构内设定点医疗机构的监管，打击各类虚假就医、虚构医疗服务等诈骗医保基金行为，防止“看病”的钱被套用到“养老”上。三是聚焦基因检测结果造假行为，严肃查处通过篡改肿瘤患者基金检测结果报销医保肿瘤靶向药的案件。四是聚焦提供血液透析服务的定点医疗机构，严厉打击以虚记透析次数、串换诊疗项目、过度检查、过度诊疗等手段诈骗医保基金行为。五是加强对辖区内定点民营医疗机构、精神病医院和综合医院的精神病专科的管控，结合前期专项行动，继续做好关于虚假诊疗收费、虚假患者就医、违规违约等问题的“回头看”工作。

三、持续加大打击力度

近期曝光的“假血透”、基层卫生院诈骗医保基金案件，证明部分医疗机构仍存在法律意识不强，自律意识不足的问题，距离“不敢骗、不能骗、不想骗”的医保基金监管目标还有较大的差距。各单位要引以为戒，继续以目标任务为导向，加强部门间案件线索移送和衔接工作，进一步聚焦“四假”问题，深挖涉嫌诈骗医保基金违法犯罪行为线索，建立问题台账。要认真履行属地管理责任，严格执行法律规定，主动作为，全面履行工作职责。要推动部门间的数据融合共享，完善医保智能监管建设，运用大数据分析、筛查，及时锁定可疑线索，找准问题，精准发力。要充分利用举报奖励机制，广泛征集诈骗医保基金问题线索，主动开展明察暗访活动，对线索逐一核查，限期清零。国家和省市将实行重大案件挂牌督办，查处一批大案要案，惩处一批违法犯罪分子，持续形成合力，重拳出击。

四、工作要求

（一）深化部门联动。要完善医保、公安、卫生健康等部门间的线索通报、案件移送、研判会商、联合行动等工作机制，构建“医、患、管”三个环节同频共振的综合监管体制。

（二）坚持宽严相济。严格按照医保基金监管法律法规要求，依法开展监督检查工作，重点打击幕后组织者、职业骗保人等，对涉案不深的初犯、偶犯依法从轻处理，对认罪认罚、主动投案的医务人员、患者依法从宽处理。切实加强举报奖励相关规定，拓宽举报渠道，对举报内容被查实的，依规给予举报人高限奖励。依法加强对骗保机构和个人的失信惩戒，提高违法成本。

（三）加强法制宣传。持续推动依法使用医保基金的宣传。加大典型案例曝光力度，强化警示教育，引导广大群众、定点医药机构等自觉学法、知法、守法，共同维护医保基金正常运行和医疗卫生秩序。

（四）全面检查，及时上报。区医保经办中心要不断创新完善日常监督检查工作机制，对定点医药机构实现检查全覆盖，及时梳理专项整治工作进展情况，分析典型案例，认真总结经验。每月月底前按时上报检查数据（报表延用2021年打击欺诈骗保医疗保障基金监管全覆盖检查情况统计表（一）至（二）和医疗保障基金监管“四假”专项整治情况统计表），2022年6月底上报阶段性成效和不足，2022年12月15日前全面总结上报专项整治行动情况。

宝鸡市渭滨区医疗保障局          

                              2022年4月26日

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