渭滨金陵宝鸡市输水一号管线更新改造工程七标段穿河项目“1·14”一般坍塌事故调查报告

2025年1月14日凌晨1时45分许，渭滨区金陵街道办事处辖区的宝鸡市输水一号管线更新改造工程七标段（斗中路至金渭路）穿河项目在顶管施工作业中发生一起坍塌事故，导致1人死亡。

事故发生后，宝鸡市政府和渭滨区政府主要领导及时作出批示，要求查明事故原因，做好善后处置，依法依规问责。市、区相关部门负责同志赶赴现场组织应急处置和善后工作。

1月14日，宝鸡市安委会对事故查处进行挂牌督办。依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规，1月14日，经渭滨区人民政府批准，成立了由区应急管理局牵头，区住建局、区林水局、区总工会、公安渭滨分局金陵派出所、金陵街道办事处等单位参与，邀请区纪委监委参加的渭滨金陵宝鸡市输水一号管线更新改造工程七标段穿河项目“1·14”一般事故调查组（以下简称事故调查组），全面负责组织事故调查工作，并聘请2名安全生产专家参与事故调查。

事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、询问相关人员、查阅资料等形式，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和责任人的处理建议，并针对事故暴露出的问题，提出了事故整改措施和改进工作建议。

经调查认定，渭滨金陵宝鸡市输水一号管线更新改造工程七标段穿河项目“1·14”一般坍塌事故是一起因未严格遵守操作规范作业导致的生产安全责任事故。

一、事故发生单位概况

（一）工程概况

宝鸡市输水一号管线更新改造工程七标段（斗中路至金渭路段），项目总投资5740.63万元。更新改造原冯家山输水管线DN1200球墨铸铁给水管道约4.388公里。项目工程东起斗中路西口，西至金渭路。

穿越金陵河顶管施工：宝鸡市输水一号管线更新改造工程七标段（斗中路至金渭路）穿越金陵河顶管工地位于宝鸡市金台区，管径DN1200位于金陵一桥北侧，两处工作坑分别临近市文化艺术中心和宝鸡市热力有限责任公司新建路供热站。顶管施工为超过一定规模的危险性较大分部分项工程。该基坑周边建筑物分布多，周边条件复杂。施工工作坑中心东北约24米为宝鸡市热力有限责任公司新建路供热站厂房，东、南两侧约26米外为金陵河西岸滨河北路。

（二）事故相关单位基本情况

建设单位：宝鸡市自来水集团有限公司（以下简称“市自来水公司”）成立于1990年10月9日；统一社会信用代码：91610300221308447J；企业法定代表人：张*；注册资金：捌仟叁佰壹拾柒万陆仟元人民币；经营范围：市政设施管理、住宅水电安装维护服务、工程管理服务、劳务服务（不含劳务派遣）、计量技术服务等。

总承包单位：宝鸡市城建工程有限责任公司（以下简称“城建公司”）成立于1993年4月6日；统一社会信用代码：916103022213181274；企业法定代表人：彭*；注册资金：贰仟壹佰陆拾壹万元人民币；经营范围：建设工程施工、自来水生产与供应、施工专业作业、建设工程质量检测等。该公司具有建筑施工安全生产许可证，证书编号：（陕）JZ安许证字〔2014〕030016，有效期：2023年7月20日至2026年7月20日；建筑业企业资质证书，证书编号：D361026122，有效期：2025年10月8日。

专业分包单位：西安英捷市政工程有限公司（以下简称“英捷公司”）成立于2014年4月30日；统一社会信用代码：91610116099620049L；企业法定代表人：詹*；注册资金：壹仟万元人民币；主要经营：机械设备租赁、建筑材料销售、土石方工程施工、工程管理服务等。该公司具有建筑施工安全生产许可证，证书编号：（陕）JZ安许证字〔2017〕010637，有效期：2026年7月13日；建筑业企业资质证书，证书编号：D361064914，有效期：2025年11月15日。

监理单位：陕西中安工程管理咨询有限公司（以下简称“中安公司”）成立于1997年4月24日；统一社会信用代码：91610303221323030U；企业法定代表人：史*；注册资金：叁佰万元人民币；经营范围：规划设计管理、工程管理服务、招投标代理服务、设备监理服务、安全咨询服务、消防技术服务、工程和技术研究和试验发展等。该公司具有房屋建筑工程监理甲级、市政公用工程监理甲级证书，证书编号：E161000030；有效期至2028年12月29日。

（三）工程审批和招标发包情况

规划审批：该项目2024年4月25日由宝鸡市自然资源和规划局下发《关于宝鸡市输水一号管线更新改造工程三迪中学至金渭路段管线路由规划意见的函》（宝市自然资函〔2024〕28号）。

项目审批：2024年5月8日，宝鸡市水利局下发《宝鸡市水利局〈关于宝鸡市输水一号管线更新改造工程七标段（斗中路至金渭路）穿河项目建设方案审批准予行政许可决定书》（宝水许决〔2024〕8号）。

2024年2月19日，市自来水公司与中安公司签订建设工程监理合同，由中安公司负责检查宝鸡市输水一号管线更新改造工程七标段（斗中路至金渭路）项目施工中安全、质量、进度等工作。2024年5月7日，中安公司法人授权书授权岳*为宝鸡市输水一号管线更新改造工程七标段（斗中路至金渭路）项目负责人，代表单位按照有关规定履行项目负责人应尽的职责（工程施工阶段监理业务），处理与该项目有关的一切事务。2024年5月7日，市自来水公司任命岳*为宝鸡市输水一号管线更新改造工程七标段（斗中路至金渭路）项目总监理工程师；岳*签发委托书委托寇*、张*、井*等为监理工程师。中安公司与市自来水公司签订有安全生产管理协议，明确了权利和义务。

2024年2月28日，市自来水公司与城建公司签订宝鸡市输水一号管线更新改造工程七标段（斗中路至金渭路）项目施工合同，由城建公司负责项目总承包建设施工。双方签订有安全生产管理协议，明确了权利和义务，并指定了项目负责人。

2024年7月9日，城建公司与英捷公司签订建设工程施工协议（分包），由英捷公司负责穿越金陵河顶管顶进施工。双方签订有安全生产管理协议，明确了权利和义务，并指定了项目负责人。

（四）事故发生单位安全管理情况

1.事故现场概况

事故发生地位于渭滨区金陵街道办事处辖区的宝鸡市热力有限责任公司金陵供热站厂区内宝鸡市输水一号管线更新改造工程七标段（斗中路至金渭路）穿金陵河顶管施工工地深基坑工作井内（垂直地面15米，直径10米*7米混凝土结构）的地下顶管始发洞口（洞径2.4米*2.4米）。该顶管施工为危险性较大的分部分项工程，施工段为K24+526-K24+806，按照方案顶管采用泥水平衡岩石顶管机（镇江宏宇机电设备有限公司生产，是YD1800型，机头长6米，生产日期2024年3月6日），由西向东地下施工，穿河段全长约280米。顶管采用内径DN1800预应力钢筒混凝土管，带注浆孔、接口为钢制承插接口、双胶圈、防水等级P10，单管长度为3.0米。2024年12月7日英捷公司的10名顶管工人进场施工，领班为石*（泥水平衡岩石顶管机操作手），分白班和夜班进行施工作业。12月25日，当顶管施工从K24+806向东顶进到K24+783，顶进深度约18米位置时，机头前方出现局部塌方，且电流、顶力加大无法顶进，现场技术人员下令停止施工，初步判断遇到障碍物，经专业分包与总承包单位协商后，打开舱门发现在顶进位置前方出现直径约1.5米的大孤石。2024年12月30日总承包单位联合专家、建设单位、设计单位、监理单位、专业分包单位在市自来水公司会议室召开机头退出及管道加固讨论会，经上述单位协商达成一致意见，确定结合现场地质，将机头更换为具有破碎功能的掘进机头。在此期间要将已顶进管道上部地质层采用水玻璃、磷酸剂、水泥进行注浆加固，然后将已顶进的管节及机头慢慢退拔，进行新机头更换，要求于2025年1月31日前更换新机头完成。2024年12月31日开始至2025年1月13日19时许，英捷公司组织对管道上部地质层进行注浆加固，共用水玻璃79.94吨，磷酸9吨，水泥41吨。2025年1月9日开始，英捷公司组织顶管作业人员逐步向外退拔管节、机头，1月13日19时许停止注浆加固，尔后就组织作业人员拔出机头。

2.安全管理情况

事故发生单位英捷公司安全生产组织机构、安全生产制度不健全，安全责任制未有效落实，长期无有执业资格的项目经理和专业技术人员负责现场管理。原招标文书确定的顶管施工项目经理李*（持有中华人民共和国二级建造师注册证书，注册编号：陕261101119423，有效期为2026年08月31日）因身体问题无法到施工现场进行管理，英捷公司8月底变更的项目经理刘*（持有中华人民共和国二级建造师注册证书，注册编号为陕261232308831，有效期为2026年10月31日，无企业项目经理任命文书，无总承包方、监理方变更项目经理审核确认文书），也仅承担与甲方、总承包方、监理方日常事务对接，无真正行使项目经理的相关职权。原招标文书确定的技术负责人为詹*，但实际在顶管施工现场的生产、技术人员为材料员朱*（无相关安全生产管理资格和执业证书、无相关任命文书）。企业对员工日常安全培训教育缺失，员工安全防范意识较差。企业顶管施工现场管理混乱，涉及危大分部分项工程中顶管机头退出、吊装、封堵洞口等作业未制定专项施工方案和应急处置方案。事故发生时临时项目经理刘*请假回家，临时生产技术负责人朱*回宿舍休息，均不在施工现场，也未有其他方安全管理人员在现场监督管理。

（五）事故发生经过

2025年1月13日19时许，领班石*按照工作进程安排夜班作业人员石*、荣*、杨*、杜*、赵*五人拔出顶管机头和封洞口。上班就开始往外拔机头，当机头拔出离洞口约20公分时，杨*称其曾对管洞进行查看，无明显涌水、涌沙、坍塌迹象。19时30分许，夜班作业人员将机头从洞口全部拔出放在导轨上，领班石*组织夜班作业人员配合吊车司机起吊机头，约23时45分许，机头从工作井内吊出至地面。期间，杨*称其再次拿手电照明对管洞内进行查看，也无明显涌水、涌沙、坍塌迹象。尔后夜间施工人员停工吃夜宵。朱*、石*于24时许回工地宿舍睡觉。

1月14日凌晨1时30分许，吃完夜宵稍作休息后的5名夜班作业人员按照领班石*在19时交接班时的安排，下井完成顶管始发井洞口封堵作业。杜*、赵*在基坑口地面准备施工材料，石*、荣*、杨*下到井内采用砖砌墙方式封堵洞口，凌晨1时45分许，顶管始发井洞口内管道上方突然塌陷，水和泥沙混合物瞬间从顶管洞内喷涌至工作井内，在井下作业的石*、荣*、杨*紧急逃生，石*在紧急逃生中不慎滑倒瞬间被泥沙淹埋，通过人行爬梯逃离的杨*、荣*站在高处对石*实施救援，并呼唤工地工友组织救援失败，后经消防救援人员联合施救，石*被救出送医院后宣布院前死亡。

（六）人员伤亡和直接经济损失

1.人员伤亡情况

死者姓名：石*，男，**岁，汉族，四川省旺苍县木门镇街道三段519号，身份证号码：510821.....04108519，英捷公司宝鸡市输水一号管线更新改造工程七标段（斗中路至金渭路）穿金陵河顶管施工夜班顶管工。1月14日，宝鸡市人民医院宣布石*入院前已经死亡。编码：JJ0002415的居民死亡医学证明（推断）书载明死亡原因为院前死亡。

2.事故造成的直接经济损失情况

根据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-86）核定，该起事故造成直接经济损失约158.8万元。

（七）其他情况

该施工段影响深度由素填土、杂填土、黄土状土、粉质黏土组成，分别含中粗砂，卵石、砾砂，土质结构松散。水位埋深为1.8～4.6米，相应标高为580.32～580.64米，地下水位动态变化主要由大气降水及地下径流补给，并通过自然蒸发、人工开采以及径流排泄，年内季节性变化幅度较大，年变化幅度约2.5米。事故发生后见工作井东侧顶管始发洞口上方东侧形成约12米*12米，深度约7米的塌方区域，工作井内涌水面深度约9米，与坍塌区域水面基本齐平。

二、事故应急处置及评估情况

（一）事故信息接报及响应情况

从信息报送情况来看，事故企业及政府相关部门信息上报基本符合规定。

（二）事故现场应急处置情况

1.企业和现场人员自救互救情况

2025年1月14日1时48分许，正在休息的英捷公司白班作业人员谭*、领班石*等人员听到呼救声后，迅速赶到事发现场，立即组织开展救援。此时救援人员谭*等人看到工作井内石*被泥浆淹埋已经看不见头，夜班作业人员杨*还紧紧拽住石*的右手，众人联合试图把石*拉出来，但是拉不动，无法救出，救援失败。2时左右，正在睡觉的朱*听到木工韩*的呼喊后迅速赶到现场，看到现场情况后，立即安排人员卸下几块床板，准备铺在工作井内泥水上面再次实施营救，刚铺上第一块床板时，消防救援人员就已经赶到现场实施营救。

2.政府及相关单位救援情况

事故发生后，渭滨区消防救援大队、市消防救援支队、全勤指挥部、120急救中心、市区政府应急管理局、住建局、辖区街办等单位和建设方、监理方、总包方等企业相关负责同志相继赶赴现场参与救援。

（三）医疗救治和善后处置情况

1.医疗救治情况

1月14日7时48分许，被救出的石*由120急救车送往宝鸡市人民医院，宝鸡市人民医院宣布入院前死亡。

2.善后处置情况

1月17日，渭滨区政府协调市自来水公司、城建公司、英捷公司与死者家属签订了相关协议，善后处置得当，未引发负面舆情。

（四）应急处置评估

1.英捷公司。事故发生后，英捷公司现场人员开展营救，但因工作井内涌沙和水较多，泥浆上涨迅速，企业组织救援过程中应急救援能力不足，救援失败。

2.政府及相关部门。120、119接到救援电话后，出动和救援迅速，现场处置规范有序；接到事故信息后，市、区应急管理局，市住建局，金陵街道办等相关部门（单位）领导带队迅速赶到现场参与救援工作；救援结束后，相关善后工作有序推进；整个救援和善后处置中，处置措施得当，未引发不良舆情。

三、事故原因分析

（一）直接原因

1.该顶管施工段位于金渭湖地下，影响深度由素填土、杂填土、黄土状土、粉质黏土组成，分别含中粗砂稳、卵石、砾砂，土质结构松散，水位埋深为1.8～4.6米，相应标高为580.32～580.64米，地下水年内季节性变化幅度较大，事故发生前在顶管施工区域上方东侧已经发生1次小坍塌，稳固性相对较差。

2.英捷公司在机头退出施工中未落实有关会议要求，未编制涉及危大分部分项工程中顶管机头退出专项施工方案和应急处置方案，未组织对顶管机头退出时现场存在的重大风险进行研判和开展事故隐患排查，未采取任何安全防范措施，未检测管道上部地质层内注浆加固后是否达到凝结强度，在注浆加固作业结束不足30分钟，就仅凭经验未严格遵守操作规范组织作业人员拔出机头。

3.作业人员安全防范意识差，在进入深基坑工作井内施工作业时突然遇到坍塌，导致窒息死亡。

（二）间接原因

1.英捷公司。安全生产责任制不健全，未制定安全检查、培训教育、风险评估、事故隐患排查等安全生产规章制度，现场安全员、技术人员等未取得相关安全合格证书上岗，现场安全管理混乱。

2.城建公司。未及时组织研判现场存在的重大风险，未及时组织排查整治现场存在的重大事故隐患，未有效落实现场安全管理责任。

3.中安公司。未针对施工实际调整现场监理工作，未督促施工单位采取有效措施强化现场安全管理，对涉及的危大分部分项工程施工实施专项巡视检查不力。

4.市自来水公司。对发包项目涉及的城建公司、英捷公司、中安公司履行合同约定的安全情况缺乏有效的监督，对发包项目的安全工作统一协调、管理不到位。

四、有关责任单位存在的主要问题

（一）事故单位及相关单位

1.英捷公司。安全生产责任制落实不到位，未健全安全生产管理体系、未建立健全安全生产规章制度和操作规程；对员工日常安全培训教育缺失；现场负责的安全、技术人员无证上岗；未制定涉及危大分部分项工程中顶管机头退出专项施工方案和专项处置方案；未严格遵守操作规范组织人员在深基坑工作井内开展顶管机头退出、封堵洞口危险作业。

2.城建公司。安全生产主体责任落实不到位；未严格落实事故隐患排查治理制度；未规范变更项目质量安全管理人员；组织对施工现场存在的重大风险进行研判不力；未及时组织和督促对涉及危大分部分项工程施工有变更的方案进行修订；对施工单位未严格遵守操作规范进行作业失察失管；对专业分包单位安全管理和监督责任有缺失。

3.中安公司。履行安全监理职责落实不到位，对现场施工单位项目负责人、安全管理人员等执业资格审查不严；未认真履行监理合同事项，对施工单位未严格遵守操作规范进行作业失察失管；对施工现场存在的安全隐患仅以工作联系单予以提醒，未及时跟进施工单位是否采取有效的管控措施落实，督促隐患整改不彻底。

4.市自来水公司。对发包项目的安全工作统一协调、管理不到位。

（二）有关监管部门

1.宝鸡市建设工程质量安全监督站。履行行业监管责任不到位。

2.渭滨区住建局。履行属地行业监管责任不到位。

（三）地方党委政府

金陵街道办事处。履行属地管理责任不到位。

五、对有关责任人员和责任单位处理建议

事故调查组对8名责任人员和相关单位提出了处理和行政处罚建议。其中，对英捷公司总经理，城建公司董事长、副经理、项目经理、安全员，中安公司总监理工程师、监理工程师等7人按照管理权限依法给予罚款，英捷公司1人予以辞退；对城建公司2人按照管理权限进行诫勉，对城建公司、中安公司、市自来水公司、市建设工程质量安全监督站、渭滨区住建局、渭滨区金陵办等单位6人按照管理权限进行约谈；对英捷公司、城建公司、中安公司3家单位按照管理权限依法给予罚款的行政处罚；城建公司、中安公司、市自来水公司、市建设工程质量安全监督站向市住建局作出深刻检查。

六、事故整改和防范措施

（一）采取有效措施，暂时停产停业。2025年1月14日已由宝鸡市建设工程质量安全监督站下发《责令停止施工通知书》（2025停字〔t1〕01号），责令宝鸡市输水一号管线更新改造工程七标段（斗中路至金渭路）穿金陵河顶管施工立即停止施工，同时做好周围建筑物、构筑物、地下管线等设施监测，坚决防止事故次生灾害发生。现场经过专业安全排查，具备安全生产条件的情况下，作出复工申请报告，经项目建设各方审批后报市建设工程质量安全监督站审核复工。为防范次生灾害事故，事故调查组1月20日向市住建局送达《关于加强宝鸡市输水一号管线更新改造工程穿河项目“1·14”事故现场安全监管的函》，建议按照安全生产有关法律法规和规定、程序，落实行业监管责任，督促总包、监理、施工等单位（企业），制定相关措施，加强现场管理，确保安全。

（二）加强安全管理，强化责任落实。英捷公司要深刻吸取本次事故教训，严格落实企业安全生产主体责任，及时建立健全全员安全生产责任制和安全生产规章制度；要严格按照法律规定配足配齐安全管理人员；要加强施工现场管理，开展经常性安全巡查检查；要及时修订完善危大、超危大工程施工方案并严格组织施工。城建公司要深刻吸取本次事故教训，严格落实企业安全生产主体责任，及时修订完善公司安全生产管理和责任体系；要建立健全并严格落实隐患排查治理制度；要进一步加强对施工作业现场的管理，组织开展经常性安全巡查检查和隐患排查整治。中安公司要深刻吸取本次事故教训，严格落实监理职责，加强培训教育，进一步强化监理工程师责任心；要加强施工现场巡查、管控，及时发现和通报现场存在的安全事故隐患，并采取有效措施督促相关单位做好现场管理和隐患整治等工作。市自来水公司要深刻吸取本次事故教训，进一步加强对发包工程项目安全生产工作的统一协调、管理，组织开展经常性安全巡查检查，督促相关单位认真履行安全生产管理职责，确保施工安全。

（三）结合实际，做好工程项目后续管理。事故各负有责任的单位要深刻汲取事故教训，以正在开展的安全生产治本攻坚三年行动为抓手，举一反三，组织专业技术力量，进一步对顶管施工现场开展全方位的风险辨识、隐患排查整治和安全评估；要结合实际修订完善现场安全生产管理制度，细化管控措施；要进一步加强施工现场的安全管理，持续开展反“三违”专项整治，严厉打击违章指挥、违规作业、违反劳动纪律的三违行为，坚决杜绝类似事故再次发生，确保后续施工的安全。

（四）加大监管力度，严格执法检查。各行业部门要坚决破解检查查不出问题的难题，坚决解决执法检查“宽松软”的问题。要深入开展专项执法检查，以零容忍的态度坚决惩治安全生产违法行为，综合运用联合惩戒、停产整顿、行刑衔接等措施，坚决防止违法违规行为“屡禁不止、屡罚不改”。对企业排查隐患走过场、执法检查发现问题未整改或整改不到位、甚至发生事故的，一律依法给予顶格处罚。修订完善安全生产举报管理办法，发动广大人民群众、企业职工积极举报安全隐患和违法行为。严格执行新颁布刑法修正案有关安全生产条款，建立完善典型执法案件报送、执法效果评估制度，推动企业深化风险分级管控和隐患排查治理体系建设和运行，增强防范化解重大安全风险的内生动力，推动安全生产形势稳定好转。